Systèmes de santé : financement, coûts, efficacité réelle

Un habitant des États-Unis consacre 14 885 dollars par an à sa santé, contre 5 967 dollars en moyenne dans les pays de l'OCDE : deux fois et demie moins (dépenses 2024, à parité de pouvoir d'achat). Et pourtant, l'espérance de vie américaine s'établissait à 78,4 ans en 2023, soit 2,7 ans sous la moyenne de ces mêmes pays, qui atteint 81,1 ans. Elle est remontée à 79,0 ans en 2024, sans combler l'écart. Dépenser davantage ne produit donc pas mécaniquement une meilleure santé. Comprendre pourquoi revient à comprendre comment un système de santé est construit : qui paie, qui met l'argent en commun, et qui décide de ce qui est acheté.

Pourquoi la facture ne dit rien de la santé

Un système de santé est l'ensemble des règles qui organisent le financement et la production des soins dans un pays. Ce n'est pas seulement un réseau d'hôpitaux : c'est d'abord une machine à collecter de l'argent, à le mutualiser, puis à le dépenser. Trois fonctions, identifiées par l'Organisation mondiale de la santé, structurent tous les modèles existants : la collecte des ressources, la mise en commun du risque, et l'achat de soins.

Ces trois fonctions expliquent l'essentiel des écarts observés. Un pays peut collecter beaucoup d'argent et l'acheter mal. Un autre peut collecter peu et obtenir de bons résultats parce qu'il concentre ses moyens sur les soins primaires. La dépense totale mesure un effort, jamais un résultat.

En 2024, les pays de l'OCDE ont consacré en moyenne 9,3 % de leur produit intérieur brut à la santé. Derrière cette moyenne, l'écart est considérable : 17,2 % du PIB aux États-Unis (18,0 % selon la comptabilité américaine, dont le périmètre inclut en plus les investissements), 12,3 % en Allemagne, 11,5 % en France, 11,1 % au Royaume-Uni, 10,6 % au Japon, 8,4 % en Corée du Sud, moins de 6 % au Mexique, et 3,8 % en Inde (exercice 2021-2022). Ces chiffres décrivent des choix de société, pas des niveaux de technologie médicale.